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Psychotherapie im Internet?

Therapie, hier verstanden als Abkürzung für Psychotherapie, kann für verschiedene Menschen und Situationen recht unterschiedliche Bedeutungen haben. Verwandte Begriffe sind: Beratung, Supervision, Coaching und Training. Therapeuten unterschiedlicher Fachrichtungen verwenden diese Begriffe manchmal gleichbedeutend, manchmal ergeben sich im Kontext ganz unterschiedliche Inhalte. Wir versuchen hier mal ein paar Begriffsklärungen, auch wenn deutlich wird, das man über diese Frage trefflich streiten kann. Also:

Was bedeutet Psychotherapie?

Psychotherapie bedeutet, zusammen mit einem Menschen, den ein psychisches Problem beschäftigt, durch das therapeutische Gespräch eine Situation zu schaffen, in der er sich hilfreich und heilend mit diesen Problem lösungsorientiert zu beschäftigen.

Therapieformen

Der Therapeut setzt, je nach Art des Problems, unterschiedliche Techniken der Gesprächsführung ein und stützt sich dabei, je nach Ausbildung auf unterschiedliche theoretische Annahmen über die Entstehungweise von pychischen Problemen. Damit sind die unterschiedlichen therapeutischen Schulen gemeint, beispielsweise Verhaltenstherapie, Psychoanalyse, Psychodrama, Gestalttherapie, Gesprächspsychotherapie u.v.a.

All diese Schulen berufen sich in ihren Grundannahmen auf die Theorien einer oder mehrer herausragender Persönlichkeiten ihres Faches. Diese Persönlichkeiten bringen in ihre Überlegungen ein bestimmtes Menschenbild ein, eine Vorstellung darüber wie die Menschen sind und natürlich auch, wie sie sein sollten. Darin verbergen sich aber auch noch Ideen darüber, welche Rolle der Therapeut im therapeutischen Prozess spielen soll. Dies erklärt, warum es so schwierig ist, von Experten eine Einschätzung zu bekommen, ob Psychotherapie per Internet eine gute Idee ist oder nicht.

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Beispiele

Allein die Darstellung, geschweige denn  die Diskussion der Frage, welche Menschenbilder in den verschiedenen psychotherapeutischen Schulen benutzt werden, welche Werte, welches Selbstbild und welche Formen der Gesprächsführung sich daraus ergeben, wäre Stoff genug für ein ganzes Buch. Betrachten wir beispielhaft drei wichtige Schulen der Psychotherapie:

Sofort rufen die Experten: Welche Psychoanalyse, welche Gestalttherapie? Bei der Psychoanalyse gibt es zunächst der Urvater: Sigmund Freud (ach ja, der...), dann seine engsten Schüler Carl Gustav Jung und Alfred Adler, dann auch seine Frau Anna Freud, die Schüler der Schüler: beispielsweise Horst Eberhard Richter, Erich Fromm, usw.. Alle sind recht unterschiedlich, teilweise radikal unterschiedlich und sich obendrein uneins, ja verfeindet. Aber alles ist noch Psychoanalyse.

Gestalttherapie

Nun zum Beispiel "Gestalttherapie": Begründer war Fritz Perls, eine schillernde Figur, beeindruckend als Persönlichkeit und Therapeut. Fritz Perls entwickelte Techniken der Erforschung und Entwicklung bei den Patienten, die eigenwillig und spektakulär waren. Dies war eine der wichtigsten Phänomen der sich in den siebziger Jahren entwickelnden humanistischen Psychotherapie. Seine Bücher wurden viel diskutiert. Dabei wurde übersehen, das die wichtigsten theoretischen Beiträge von Paul Goodmann kamen, dessen Beitrag erst heute mehr gesehen wird. Auch die Rolle seiner Frau Laura Perls bei der Entwicklung der Gestalttherapie wird erst heute gewürdigt.

Die Grundidee der Gestalttherapie ist die Vorstellung, dass die geistigen Inhalte des Menschen, die Gefühle wie auch die Gedanken strukturiert gespeichtet sind. Sie bilden eine Ordnung, die mehr enthält als nur einfach ein Neben- bzw. eine Nacheinander. Sie bilden eine Gestalt. So erkennt jeder sofort das die drei folgenden Buchstaben mehr sind als nur drei Buchstaben:

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sie bilden ein Dreieck, eine Gestalt eben. Dieser Ansatz lässt sich auch auf emotionale Situationen anwenden, besonders auch auf Beziehungen. Stark vereinfacht, kann man sagen, daß sich gute Beziehungen einfach "rund" anfühlen, gestören Beziehungen "fehlt" etwas. Da hat man noch etwas zu klären, da gibt es ein unerledigtes Geschäft, welches einen nicht ruhen lässt.

Die Gestalttherapie bietet dann diverse Techniken, diese gestörten Beziehungen zu klären, die "Gestalt zu schließen". Hier geht es also um Reflektion, um Ausdruck und Verstehen von Gefühlen. Die Vertreter der Gestalttherapie sind sehr kreative Menschen, sicher werden sie Möglichkeiten finden, ihre Gedanken und Methoden an das neue Medium anzupassen.

Auch hier finden sich viele Schattierungen und Zwischentöne im Menschenbild, in der Rolle des Therapeuten und in der Art des Umgangs mit den Ratsuchenden, um das Wort "Patient" hier zu vermeiden.

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Psychoanalyse

Zentrale Grundannahme der Psychoanalyse ist der Gedanke, daß der Mensch im Laufe seines Lebens bestimmte Entwicklungsphasen durchläuft (anale Phase, ödipale Phase, genitale Phase usw). Diese Entwicklungen können unvollständig oder gar gestört sein.

Im Verlauf der Therapie entwickelt der Patient eine emotionale Bindung an seinen Therapeuten, die es ihm ermöglicht, seine Gefühle aus der Kindheit wieder zu erleben (der Übertragungsprozess). Der Therapeut verhält sich aber (anders als die Eltern des Patienten) völlig neutral und deutet vorsichtig und behutsam die Gefühle und Gedanken des Patienten (das produktive Material). Das dauert Monate und Jahre, und braucht selbstverständlich einen geschützten Rahmen. Es deutet sich schon an, dass das Internet wohl nur sehr bedingt geeignet ist, solche Prozesse nachzubilden.

Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie baut ihr theoretisches Gebäude auf die Konzepte der Lerntheorie auf. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Art und Weise, wie der Mensch lernt, wurden benutzt, um Theorien zu entwickeln, wie emotionale Störungen entstehen (gelernt) werden, und wie man diese Fehlsteuerungen verändern kann, also ein neues Verhalten lernen kann. Die Therapieansätze der modernen Verhaltenstherapie sind daher stark strukturiert, erinnern an Lehrpläne und sind streng rational aufgebaut.

Die Veränderung der Befindlichkeit des Patienten gelingt durch die Veränderung des Verhaltens. Ein verändertes Verhalten verändert die Lebensumstände, denn die Reaktionen der Umwelt auf den Betroffenen verändern sich ebenfalls. So sind neue Lern- und Lebenserfahrungen möglich.

Eine neuere Strömung der Verhaltenstherapie bezieht auch die Kognitionen, d.h. die Gedankenwelt des Betroffenen stark in die Betrachtungen mit ein. Dies bedeutet, das auch versucht wird, die Art und Weise, wie ein Patient über bestimmte Aspekte der Welt denkt zu modifizieren. Dies wiederum bedeutet, das auch bestimmte Informationen, bestimmte Einstellungen zu verändern, zu einem relevanten Teil von Therapie wird.

Bereits sehr früh in den siebziger Jahren wurden bereits Manuale (Lehr- und Lernbücher) entwickelt, die auch in bestimmten Grenzen zur eigenständigen Bearbeitung durch den Patienten gedacht waren. Aus dieser Tradition sind viele populäre Ratgeber entstanden, die ihre Wurzeln da aber nicht mehr erkennbar werden lassen.

Information, Hilfe zur Selbsthilfe, Veränderung von Lebens- und Weltperspektiven sind sicher ein Gedankengut, welches sich in vielen Traditionen und Werthaltungen derjenigen erkennen lassen, die aktiv an der Gestaltung des Internets teilgenommen haben. Ich bin sicher, das die ersten Ansätze, welche Psychotherapie und das Internet miteinander verknüpfen werden, in dieser Tradition stehen werden.

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Therapie oder Beratung?

Die Übergänge zwischen Therapie und Beratung sind fließend. Therapie enthält praktisch immer Aspekte von Beratung, Beratung hat auch einen therapeutischen, einen heilenden und entlastenden Effekt. Die Abgrenzung zwischen Beratung und Therapie wird auch dadurch problematisch, dass Therapie das ist, was ein Therapeut tut. Dabei gibt es interessierte Gruppen, die den Begriff des Therapeuten - gemeint ist dabei natürlich ein Psychotherapeut - für sich allein reklamieren möchten.

Nach der Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes wird nun versucht, den Begriff des Psychotherapeuten zu schützen und für die Öffentlichkeit folgenden Zusammenhang herzustellen: Psychotherapie ist die Heilung bzw. Linderung von Erkrankungen mit psychischen Ursachen. Heilen dürfen in Deutschland nur lizensierte Heiler. Lizensiert sind:

  • Ärzte
  • inzwischen auch Psychologen, die eine Weiterbildung als Psychotherapeuten haben und als Psychologische Psychotherapeuten vom Staat approbiert wurden
  • aus historischer Tradition begründet, Heilpraktiker, die auch eine - allerdings nicht staatlich überprüfte und daher selbsternannte - Ausbildung als Psychotherapeuten haben

Nur diese Berufsgruppen dürfen "heilen" und sind somit Therapeuten. Therapie ist, was ein Therapeut tut. Alles andere ist Beratung. Es gibt also Therapie, von Therapeuten eben, die eher eine Beratung ist, und eine Beratung, von nicht staatlich zugelassenen Behandlern, die sehr wohl Therapie ist.

Abgrenzung Therapie - Beratung

Wie kann man nun Beratung von Therapie abgrenzen? Bei der Therapie geht es um die Veränderung von emotionalen Zuständen und von Verhaltensproblemen, die vom Patienten selbst und auch nach den Standards der medizinischen Wissenschaft Krankheitswert haben. Was eine Krankheit in diesem Sinne ist, wird in einem Kompendium festgeschrieben, dem International Classification of Disease (ICD) d.h. Internationale Klassifikation von Krankheiten.

Beispiele sind:

  • Ängste
  • Depressionen
  • Schizophrenie
  • Alkoholismus
  • Magersucht

Dies alles sind Krankheiten, aber z.B. Homosexualität nicht.

Wer sich vor Hunden so sehr fürchtet, das er sich nicht mehr auf die Straße traut, weil er dort ja Hunden begegnen könnte, ist im Sinne des ICD krank, und sollte daher von einem Therapeuten behandelt werden. Dieser versucht dann beispielsweise durch Verhaltenstherapie den Patienten von dieser Angst zu heilen.

Mit Verhaltenstherapie würde man (stark vereinfacht dargestellt) zuerst lernen, sich zu entspannen, dann durch Vorstellungsübungen lernen, entspannt zu bleiben, auch wenn man sich eine Begegnung mit Hunden vorstellt. Später wurde man den Patienten zunehmend intensiv mit Hunden konfrontieren. Hier wird also zweierlei verändert: Die Vorstellung, wie man mit Hunden umgeht und auch das dazugehörige Verhalten.

Bei einer Beratung geht es nicht vorrangig um die Veränderung von Gefühlen (Auflösung von Angst etwa) sondern um ein Abwägen von verschiedenen Verhaltensalternativen in Konfliktsituationen. Derjenige, der sich beraten lässt, vertraut darauf, dass er die verschiedenen Alternativen, die sich ihm bieten, auch durchführen kann.

Natürlich gibt es auch hier einen Übergang zur Therapie. Oft ist dem Betroffenen sehr wohl klar, was er in der problematischen Situation tun sollte. Das klassische Beispiel dazu lautet: warum sage ich immer "ja", wenn ich doch "nein" sagen will? In einer Beratung, die dann schon einen Übergang zur Therapie darstellt, wird dann herausanalysiert, welche Gefühle den Betroffenen veranlassen, "ja" statt "nein" zu sagen. Dabei wird natürlich auch das Gefühl zu der fraglichen Situation verändert.

Als Versuch einer Abgrenzung könnte man definieren:

Beratung hat mehr mit der interlektuellen Analyse von Konflikten zu tun, Therapie mehr mit der Veränderung von als belastend erlebten Gefühlen und Verhaltensmustern. Dazwischen bestehen fließende Übergänge.

Konsequenzen für die Art der Hilfe

Je klarer das zur Diskussion stehende Problem im Bereich der Therapie liegt, desto mehr erfordert die Situation eine persönliche Begegnung zwischen Patient und Therapeut. Intensive Gefühle, gravierende Krankheiten, ernste Verhaltensprobleme erfordern die direkte und persönliche Intervention eines professionellen, geschulten Therapeuten.

Wenn das zu lösende Problem Themen ausserhalb von Erkrankungen betrifft und der Betroffene sich subjektiv imstande fühlt, die Angelegenheit prinzipiell doch selbst lösen zu können, sobald klar ist wo der Weg lang geht, dann ist eine Beratung auch über Telefon, per Internet-Chat oder auch per e-mail denkbar.

Eine Beratung über Kommunikationsmedien ohne direkten persönlichen Kontakt erfordert natürlich noch mehr Erfahrung und professionelle Schulung, damit der Therapeut aus der reduzierten Menge von Informationen in kurzer Zeit die Kernpunkte des Problems erfasst. Dies kann auch bedeuten, das das Ergebnis einer fernmündlichen Beratung der Rat ist, eine regelrechte Therapie aufzusuchen.

Resumee

Verschiedene therapeutische Schulen betonen unterschiedliche Aspekte im Veränderungsprozess, den eine Therapie darstellt. Je mehr die Betonung auf Einsicht und Verständnis, auf Verhaltenskompetenz und Problemlösung liegt, desto mehr würde man einem fernmündlichen oder internet basierten Dialog therapeutische Qualitäten zubilligen.

Beratung ist auch mehr dazu geeignet, über eine Distanz geführt zu werden, als eine Therapie schwerer Erkrankungen. Je schwerwiegender der Anlaß der Kontaktaufnahme, je emotionaler die Situation, desto mehr empfiehlt sich eine persönliche Begegnung.

Zuletzt möchte ich aber noch zu bedenken geben, daß es auch ganz pragmatische Aspekte gibt, die all diese Feinheiten, die hier betrachtet wurden, relativieren. Es gibt Situationen, in denen ist jeder Kontakt zu einem professionell geschulten Berater-Psychotherapeuten hilfreich, und wenn´s nicht anders geht, dann eben telefonisch, und warum nicht auch per e-mail oder chat.

Schließlich gibt es seit Jahren in jeder größeren Stadt die Telefonseelsorge, die sicher vielen Menschen wertvolle Hilfe gibt. Die Telefonseelsorge ist mehr als Beratung und weniger als eine Einzeltherapie. Sie hat ihren festen Platz in der Versorgung der Bevölkerung, niemand möchte darauf verzichten. Ich gehe davon aus, dass auch die Therapie per Internet in jedem Fall ihren Platz finden wird. Dabei wird man Erfahrungen sammeln und die Grenzen und Möglichkeiten dieser neuen Technik beachten und nutzen lernen.

Die Diskussion über die Frage, ob man so etwas wie Beratung per Internet oder Telefon überhaupt machen kann oder soll, relativiert sich immer mehr, je selbstverständlicher diese Dienste zunehmend angeboten und ebenso auch in Anspruch genommen werden. Sogar im Deutschen Ärzteblatt in der Ausgabe vom April 2003 wird ein amerikanischer Artikel von Susan X Day resümiert.

In dieser Studie wurden insgesamt 80 Personen untersucht, die entweder persönliche Therapiegespräche führten oder mit dem Therapeuten per video Konferenz sprachen oder nur telefonierten. Es stellte sich heraus, das in allen Fällen die Effektivität der Behandlung ungefähr gleich gut war. Überraschenderweise ergaben sich Hinweise, dass die Patienten die distanzierteren Kommunikationswege: Video oder Telefon sogar zu bevorzugen schienen. Eine nachfolgende Studie ihres Ko-Autors Paul L. Schneider unterstreicht diese Ergebnisse und zeigt auf, dass diejenigen, die sich mit dem Kommunikationsmedium wohl fühlen, davon auch am ehesten davon profitieren.

Wenn Sie sich mit dem Medium Internet wohl fühlen und Interesse an unseren Angeboten haben, finden Sie hier Informationen zur Beratung per e-mail und per Telefon.

Stefan Paffrath